¿Abordajes médicos o psicológicos?

En fechas recientes recibí la invitación de colegas españoles a participar en un debate titulado: "¿Psicología o psiquiatría?" Acepté como representante de la medicina psiquiátrica, pero no creo que ésta y la psicología deban estar en una relación de oposición o confrontación. Al contrario, creo que no necesitamos elegir entre ambas disciplinas, sino preguntarnos: ¿cómo lograr que la colaboración entre ellas sea más útil y fértil para ayudar a quienes buscan atención clínica, y generar un conocimiento válido y relevante? La pregunta es de interés general, porque en los servicios de salud recibimos a diario gran cantidad de solicitudes para atender problemas psicológicos, de salud mental y trastornos psiquiátricos.

En el terreno académico y profesional, la psicología es una licenciatura que puede llevar a múltiples posgrados: psicología clínica, psicoterapia, neuropsicología, psicología social y muchos otros campos. Por su parte, la psiquiatría es una rama de la medicina: los profesionales deben estudiar esta disciplina y luego realizar una residencia médica con un enfoque práctico, basado en el conocimiento científico, que los puede llevar a subespecialidades como la psiquiatría de niños y adolescentes, la psicogeriatría, la medicina del sueño o mi propia disciplina, la neuropsiquiatría. Tanto los profesionales de la psicología como los de la psiquiatría pueden dedicarse a la academia, la clínica o la investigación. Entonces, ¿cuál es el problema?

SUCEDE QUE, DENTRO DE ESAS DISCIPLINAS, hay múltiples perspectivas; algunas convergen y permiten la colaboración, pero existen escuelas y corrientes teóricas contrapuestas. También hay aspectos sociales en juego, como la identidad profesional, las relaciones de poder en las instituciones, la competencia científica y académica, y otros asuntos políticos e ideológicos. Esto genera un estado de tensión que puede calificarse como territorial, y que sólo se resolvería mediante una reorganización de los servicios de salud, que han estado dominados por el modelo médico, con poca apertura a las intervenciones psicológicas.

Uno de los debates consiste en distinguir —con validez científica— entre los problemas psicológicos y los trastornos psiquiátricos. ¿Cómo saber si estamos frente a un problema de conducta basado en el aprendizaje, o ante un problema de salud que afecta la conducta? En el caso de lo psicológico, ¿existen situaciones en las cuales es útil o conveniente emplear el concepto de lo patológico? Es decir, ¿es válido hablar en algunos casos acerca de lo psicopatológico? ¿O nos encontramos siempre ante comportamientos que no tienen su origen en problemas de salud sino en procesos de aprendizaje?

El concepto de lo psicológico, en una síntesis preliminar, podría incluir el estudio de la conducta tal y como puede ser registrada por un observador externo, y al mismo tiempo, el estudio de la experiencia consciente o subjetiva, a partir de los reportes de cada individuo. Muchos autores incluirían también los procesos cognitivos y afectivos que participan en la construcción de la conducta motora y de la experiencia consciente, incluyendo los procesos que ocurren sin que el sujeto sea consciente de ellos.

En lo personal, creo que toda la actividad psicológica humana de interés clínico sucede durante la interacción de la persona con su entorno: histórico, ecológico, cultural y físico, pero —ante todo— interpersonal. Las interacciones (o de manera más específica, la historia personal de las interacciones) conducen a procesos de aprendizaje que nos permiten explicar gran cantidad de los problemas psicológicos que se atienden en los espacios clínicos. Los contextos sociales también tienen una influencia decisiva en los problemas de conducta y en la enfermedad.

En ese sentido, los sistemas de salud —en particular, en México— requieren de manera prioritaria aumentar la cantidad de recursos humanos especializados en psicoterapia y en trabajo social. Si esto no sucede, cualquier reforma a los servicios de salud mental puede ser superficial. Uno de los elementos esenciales de la atención clínica en este campo es que se necesitan personas atendiendo a otras personas. No existe un camino alternativo. Por otra parte, hay gran cantidad de circunstancias a través de las cuales nuestro organismo puede enfermar, y los procesos de salud y enfermedad tienen repercusiones muy relevantes en el nivel de lo psicológico. Además del medio externo, los organismos vivientes estamos dotados de un medio interno fisiológico que afecta la actividad del sistema nervioso, y que a la vez es regulado a través de ese sistema.

La relación entre la patología y la psicología es mucho más estrecha cuando las enfermedades conciernen al sistema nervioso. Una enfermedad que afecta la actividad de nuestro cerebro produce cambios muy significativos en las funciones cognitivas, en los procesos afectivos, en la experiencia consciente y en la conducta, en general. Esto no debe ser olvidado por los médicos, que deben acercarse con cuidado y rigor a lo psicológico; pero tampoco por quienes se dedican a la psicología, que deben estar atentos a la posibilidad de la patología cuando atienden a personas con problemas severos, atípicos, o que no mejoran con las medidas habituales. El enfoque médico no es un lujo ni un estorbo. Es una necesidad real, pero a su vez hay que tener cuidado de no caer en los excesos de una medicalización acrítica o mercadológica. Por lo demás, unos y otros —profesionales de la medicina y de la psicología— debemos tener la humildad suficiente para reconocer nuestros límites profesionales y el gran horizonte de lo desconocido, que incluye todos aquellos problemas de conducta y de salud para los cuales no tenemos una solución efectiva o una explicación científica convincente.

EN MI HOSPITAL, LOS EXPERTOS en neuropsiquiatría, neurología conductual y neuropsicología trabajamos de manera conjunta y con armonía cada vez que enfrentamos retos que conciernen a cada uno de esos campos: por ejemplo, pacientes con deterioro cognitivo (como sucede en la enfermedad de Alzheimer o en la enfermedad vascular cerebral), con epilepsia, psicosis o catatonia, o con trastornos psiquiátricos tan severos que nadie sabe realmente si el problema se origina en lo psicológico, en lo neurológico o en ambas cosas. Necesitamos diagnósticos y evaluaciones del campo médico y de la psicología: a veces se requieren fármacos, o intervenciones quirúrgicas (si los síntomas son provocados por un tumor, por ejemplo), pero también psicoterapia y rehabilitación neuropsicológica. En mi hospital, los expertos en psicoterapia son médicos y psicólogos con orientaciones diversas, dentro de las corrientes conductuales, cognitivas y psicodinámicas.

Creo que la psicología, como ciencia, tiene que definir cuáles son las intervenciones más eficaces para cada tipo de problema psicológico, y cuáles son los principios que explican los cambios capaces de mejorar la vida de la gente.

La psiquiatría, por su parte, debe realizar más investigación para identificar los casos que realmente requieren un enfoque médico, y las medidas de tratamiento más útiles para atender el sufrimiento y la enfermedad. En todo caso, la colaboración conduce a una mejor atención y cataliza la generación de conocimientos.