Los médicos y neurocientíficos somos acusados (a veces con razón) de usar un reduccionismo biológico al estudiar la salud mental. Pero es frecuente hallar errores equivalentes, como el reduccionismo sociológico o el relativismo cultural, entre activistas y académicos de ciencias sociales y humanidades. Por diferentes razones, hay pugnas intensas y frecuentes entre quienes piensan que las mejores explicaciones de la conducta humana se basan en factores sociales, económicos, culturales, y entre quienes favorecen las hipótesis biológicas. La dicotomía es falsa y superficial. En realidad, si uno piensa de antemano que la conducta está determinada de manera exclusiva por la socialización o las causas biológicas, se debe a prejuicios ideológicos. La investigación científica nos muestra que las redes culturales interactúan con las redes neuronales de nuestro cerebro para modelar el comportamiento.
Uno de los terrenos en conflicto es el estudio de la depresión mayor. El problema puede ser abordado con medicamentos, con psicoterapia, o puede ser negado, simplemente. Es necesario explicar que la depresión es un síndrome: un patrón clínico con muchas causas y desenlaces diversos. Algunos casos tienen orígenes biológicos establecidos (hipotiroidismo, enfermedad vascular cerebral, enfermedad de Parkinson, tumores cerebrales y otras). Pero generalmente hay una convergencia entre la vulnerabilidad del individuo y la carga de amenazas y pérdidas que acumula a lo largo de la vida. La heredabilidad de la depresión se ubica alrededor del 37 %.1 Los factores ambientales son muy importantes y tienen un impacto sobre los sistemas nervioso, inmunológico y hormonal. La violencia de pareja, por ejemplo, aumenta el riesgo de presentar conducta suicida,2 y aumenta la actividad de estructuras cerebrales como la amígdala del lóbulo temporal.3 En el caso del maltrato infantil, estudios epidemiológicos lo asocian, en el largo plazo, con problemas como la depresión mayor, la ansiedad, las lesiones autoinfligidas, la dependencia a drogas, y problemas de salud física como la inflamación y las alteraciones metabólicas.4 El volumen de centros cerebrales como la amígdala y el hipocampo puede reducirse en niños maltratados.5 En síntesis: la neurobiología y la dimensión social interactúan de manera estrecha en la génesis de la depresión mayor.
Mediante el uso de placebo se alcanza mejoría en una tercera parte de los casos de depresión. Los medicamentos antidepresivos no son superiores al placebo en la depresión leve, por lo cual se recomienda solamente la psicoterapia. El consenso científico es que los medicamentos antidepresivos son útiles en la depresión mayor moderada a severa, aunque no son panaceas, y no hay productos milagro. En 2018, el grupo británico de Andrea Cipriani publicó un inmenso análisis estadístico, incluyendo estudios publicados y no publicados, con especial atención a los sesgos (el financiamiento de la industria farmacéutica). Se incluyeron 522 estudios con un total de 116,477 personas que recibieron medicamentos o placebo.6 Los 21 medicamentos analizados fueron más efectivos que el placebo en la depresión mayor moderada a severa. Los mejores medicamentos tenían el doble de probabilidad de generar una respuesta terapéutica en comparación con el placebo.
"El consenso científico es que los medicamentos antidepresivos son útiles en la depresión mayor moderada a severa, aunque no son panaceas”.
Entre los críticos del uso de medicamentos hay dos tendencias. Por una parte, se encuentran los humanistas de izquierda, escépticos de la industria farmacéutica y de toda ciencia que promueva explicaciones biológicas de la conducta humana. De manera irónica, grupos de ultraderecha como la Iglesia de la Cienciología —que promueve campañas virulentas contra los psicofármacos— comparten esta tendencia. Es necesario denunciar que han existido manipulaciones mercadológicas agresivas sobre los médicos, y casos escandalosos de corrupción científica. Se discute con acierto que la depresión no puede reducirse nada más a un defecto bioquímico, porque la causalidad social y biológica es más compleja. Aunque la hipótesis de la serotonina ha perdido fuerza en el ambiente científico, los antidepresivos tienen un amplio espectro de mecanismos: modulan la inflamación que es común en la depresión,7 aumentan la reproducción neuronal en estructuras como el hipocampo,8 y las concentraciones del factor neurotrófico derivado del cerebro, así como el volumen de la corteza frontal.9, 10 Todo indica que la combinación de psicoterapia y medicación ofrece los mejores beneficios para el tratamiento de la depresión, según un meta-análisis5 que incluía 52 estudios y 3,623 pacientes. El tratamiento combinado, en ese estudio, fue superior al tratamiento exclusivo con antidepresivos.
Los críticos de la medicina psiquiátrica deberían ayudar a mejorar la perspectiva social de los servicios de salud, pero esto no se logra mediante la satanización de medicamentos útiles, sino con el respeto a los derechos humanos y el acceso universal a la salud, incluyendo la psicoterapia y los medicamentos necesarios. Se requiere el combate a la discriminación que ejercen los seguros de gastos médicos al no cubrir gastos relacionados con la salud mental. La calidad de la atención requiere mejores instalaciones sanitarias, equipamiento tecnológico, recursos humanos suficientes, apoyo a la educación y la investigación ... se necesita un diálogo respetuoso entre los profesionales, los representantes del Estado y las personas que solicitan la atención. Es la única manera de resolver los problemas de salud con sensibilidad y sensatez.
Referencias
1 J. Flint, et al., The genetics of major depression, Neuron, 2014
2 World Health Organization, The World Health Report 2001. Mental Health: New Understanding, New Hope, France, 2001.
3 G. A. Fonzo, et al., Exaggerated and disconnected insular-amygdalar blood oxygenation level-dependent response to threat-related emotional faces in women with intimate-partner violence posttraumatic stress disorder, Biol Psychiatry, 2010.
4 A. Danese, et al., Adverse childhood experiences and adult risk factors for age-related disease: Depression, inflammation, and clustering of metabolic risk markers, Arch Pediatr Adolesc Med, 2009.
5 K. A. McLaughlin, et al., Maltreatment exposure, brain structure, and fear conditioning in children and adolescents, Neuropsychopharmacology, 2016.
6 A. Cipriani, et al., Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: A systematic review and network metaanalysis, Lancet, 2018.
7 S. Lanquillon, et al., Cytokine production and treatment response in major depressive disorder, Neuropsychopharmacology, 2000.
8 M. J. F. Levy, et al., Neurotrophic factors and neuroplasticity pathways in the pathophysiology and treatment of depression, Psychopharmacology (Berl), 2018.
9 T. S. Frodl, et al., Depression-related variation in brain morphology over 3 years: Effects of stress?, Arch Gen Psychiatry, 2008.
10 E. Shimizu, et al., Alterations of serum levels of brain-derived neurotrophic factor (BDNF) in depressed patients with or without antidepressants, Biol Psychiatry, 2003.
