El conocimiento de la salud mental requiere un diálogo plural entre representantes de las ciencias, las humanidades y las artes. Cada disciplina ofrece una luz propia para mirar aspectos particulares de un problema que es multifacético, de manera inevitable, porque los trastornos de la salud mental afectan la dimensión más íntima de la condición humana. Se requiere un estudio detallado de la corporalidad y la actividad neurobiológica, porque hay trastornos de la salud mental causados por enfermedades del cerebro y de otros órganos corporales. Necesitamos un entendimiento de la evolución filogenética y ontogenética del cerebro, es decir, su desarrollo biológico a lo largo de la evolución de las especies, y a lo largo de la vida individual, desde la vida intrauterina hasta la vida adulta. Pero también necesitamos una explicación científica de los procesos cognitivos y afectivos, la historia de vida, la experiencia subjetiva, la dimensión histórica y contextual de las relaciones humanas y la intersubjetividad, todo ello dentro del marco ecológico, histórico, sociocultural y tecnológico en el cual estamos inmersos.
Cuando hablamos acerca de la salud mental, con frecuencia obviamos el significado de “lo mental”, pero esto se presta a un sinnúmero de confusiones, porque en realidad no hay una definición científica unificada de este concepto, y hay toda suerte de debates filosóficos al respecto. Por lo tanto, es mi obligación compartir de manera explícita una explicación acerca del significado de “lo mental” para poder avanzar con este texto. En la práctica clínica y la investigación científica, lo “mental” puede explicarse mejor si abordamos el concepto más amplio de lo “psicológico,” que sintetizaré aquí en tres niveles de análisis.
EN PRIMER LUGAR, tenemos que considerar el estudio del comportamiento. La conducta puede considerarse como el conjunto de las acciones del organismo durante la interacción con el medio ambiente, tal y como esto puede ser verificado por un observador externo.1 Es decir, el análisis de la conducta pone el énfasis en la objetividad: lo que puede ser confirmado por diversos observadores externos de manera independiente. Dentro de la tradición conductista, muchos autores rechazan la noción de “lo mental” al considerar que es un término vago y precientífico. Pero ¿cómo integramos el punto de vista del propio sujeto que realiza la interacción conductual? Esto nos lleva al estudio de la experiencia subjetiva.
El aspecto privado de las funciones psicológicas implica un acceso personal a estados mentales caracterizados tradicionalmente como pensamientos, sentimientos, recuerdos, intenciones… Esta sería una primera caracterización de lo mental: se refiere a una experiencia
subjetiva constituida por actividades y estados mentales como recordar, pensar, sentir, desear, creer. En el área de la salud, los pacientes buscan atención debido a experiencias privadas o subjetivas que pueden conceptualizarse como síntomas (por ejemplo, dolor). Los clínicos deben tomar en serio los síntomas informados por sus pacientes, aunque sean experiencias subjetivas: pueden ser la clave hacia una patología relevante, y son indicadores de sufrimiento; a veces el malestar es tan intenso que requiere una intervención para lograr un alivio. Los problemas de salud mental incluyen experiencias subjetivas de los pacientes (alucinaciones, crisis de pánico, pensamientos obsesivos, estados de despersonalización, y muchos otros).
Pero hay una pregunta: ¿cómo logra nuestro organismo desarrollar la actividad biológica necesaria para producir el comportamiento objetivo y la experiencia subjetiva? Para contestarla, necesitamos entender los procesos neuropsicológicos. Me refiero a un conjunto de funciones y operaciones del sistema nervioso que organizan la interacción del organismo con el medio ambiente. Por lo general, nos referimos a las funciones cognitivas y afectivas, que nos permiten conocer, evaluar y tomar decisiones: funciones y operaciones como la atención, el lenguaje, la memoria, las habilidades construccionales y otros aspectos de la cognición espacial, la cognición numérica, las habilidades de razonamiento, la categorización y la abstracción, el funcionamiento ejecutivo, los procesos de toma de decisiones, las praxias, y los procesos de evaluación que se conceptualizan como “emocionales o afectivos”. Muchos autores en el área médica se refieren a estos procesos funcionales con el término: “funciones mentales.” Estas categorías se usan en la práctica clínica neurológica, psiquiátrica y neuropsicológica porque son útiles para generar hipótesis acerca de la relación entre los procesos cerebrales y la organización del comportamiento y la experiencia subjetiva.
PARA COMPRENDER LO PSICOLÓGICO, necesitamos integrar los tres niveles de análisis, es decir: la conducta explícita o manifiesta, la experiencia subjetiva, y las funciones neuropsicológicas. A mi juicio la integración se puede formular de la siguiente manera: la actividad psicológica global es la actividad de un agente psicológico, es decir, “un agente de cambio” que interactúa con un ambiente natural y social, y que no lo hace meramente en forma refleja, sino que elabora comportamientos adaptativos, racionales y propositivos, mediante un proceso cognitivo y afectivo de análisis, evaluación, y síntesis. La actividad depende del sustrato corporal, de la historia de interacciones y aprendizaje, y de los factores contextuales. El agente psicológico se puede caracterizar como un sujeto, porque está dotado de experiencia subjetiva, es decir, de vivencias que pueden o no ser comunicadas, pero que son relevantes porque implican valores y significados de gran interés para el estudio de la salud mental. Y el sujeto puede concebirse como un agente, porque no es tan sólo un autómata que se comporta de manera refleja, determinado totalmente por el entorno, sino que es un sujeto capaz de formular sus propias metas, sus propósitos.2 Se trata de un agente cognitivo y afectivo, con una actividad dirigida a metas; este agente puede desarrollar estados reflexivos para reconsiderar los significados de su propia vida, y de su circunstancia, y puede elaborar proyectos en el corto, el mediano y el largo plazo para transformar su propia conducta, la circunstancia y el entorno. Por lo general, esto se logra mediante la colaboración con otras personas, en busca de la supervivencia, el bienestar, y el sentido de vida. El nivel de la colaboración interpersonal nos obliga a poner atención en los sistemas simbólicos construidos de manera colectiva para la comunicación intersubjetiva, como lo han planteado Roger Bartra de manera elocuente en su Antropología del cerebro, y también Uta Frith en su libro más reciente, What makes us social?
Los problemas de salud mental incluyen experiencias subjetivas de los pacientes (alucinaciones, crisis de pánico, pensamientos obsesivos, estados de despersonalización, y muchos otros)
A mi juicio, la salud mental es un término útil para concebir un estado dinámico de interacción armónica y flexible con el ambiente (natural, tecnológico y social), en el cual el sujeto puede desarrollar una vida psicológica llena de aprendizajes, significados, valores y proyectos. Esta definición corresponde a un ideal. Las condiciones históricas, socioculturales, económicas y relacionales, por una parte, y la realidad corporal, por otra parte, nos impiden constantemente alcanzar el anhelado estado permanente de bienestar psicológico con libertad de acción. El estrés biológico y psicosocial es una condición de nuestras vidas, frente a un horizonte de finitud. Por esa razón, la mayor parte de las personas vivimos en un estado dinámico donde el gozo se alterna con el sufrimiento, el estrés fisiológico que propicia el crecimiento se alterna con el distrés que nos lleva a la desesperación, y la capacidad para desarrollar proyectos se alterna con las limitaciones corporales, psicológicas y sociales que nos impiden alcanzar nuestras metas.
La definición de la salud propuesta por la OMS (“un estado de completo bienestar físico, psicológico y social”) es poco realista, y pierde de vista que el malestar psicológico también es necesario para transformar nuestro entorno cuando enfrentamos situaciones de opresión, injusticia, abuso, maltrato, negligencia. Defino el lado problemático de la salud mental: los trastornos, los padecimientos y las enfermedades.
LOS TRASTORNOS DE LA SALUD MENTAL (también podemos llamarles trastornos psiquiátricos) se definen por patrones reconocibles de signos y síntomas psicológicos asociados a estados prolongados y significativos de sufrimiento y/o de deterioro funcional. Los síntomas mentales se refieren a eventos atípicos, inusuales, generalmente involuntarios, que aparecen en la experiencia subjetiva del paciente y provocan incertidumbre y un intenso malestar (por ejemplo, alucinaciones, obsesiones, ideas suicidas, o sentimientos de despersonalización y desrealización). Para clasificarse como síntomas, estas experiencias subjetivas deben ser comunicadas por el paciente y evaluadas por el clínico. Un “signo”, por otra parte, se define como una manifestación objetiva de una enfermedad que puede ser captada durante el examen físico o neuropsicológico del paciente.
La conceptualización de los problemas psiquiátricos suele partir de quejas subjetivas del paciente o de problemas de comportamiento observados por sus seres queridos. Estas quejas llegan a un nivel en el que, según los estándares culturales, históricos y socioeconómicos, se realiza una consulta médica o psicológica. En este sentido, la búsqueda de atención siempre se relaciona con la dimensión social de la familia donde los valores culturales se ponen en juego. Sin embargo, también hay variables intrínsecas que influyen en la toma de decisiones diagnósticas, como el grado de sufrimiento, la aparición involuntaria y persistente del síntoma, la falta de mejoría con los remedios cotidianos, o lo inusual de la experiencia (por ejemplo, un paciente escuchaba a un gato llorar dentro de su estómago y trató de extraerlo con un cuchillo, lo cual llevó a una herida que puso en peligro su vida). En el contexto de la psiquiatría y la psicología clínica, el profesional de la salud mental intenta dar sentido a las quejas iniciales por medio de una entrevista, un examen del estado mental y con frecuencia un examen médico general, para ver si las quejas corresponden a un patrón clínico sindromático. Por ejemplo, las quejas iniciales de “escuchar voces que comentan la conducta del paciente, lo insultan y le dan órdenes” pueden clasificarse como alucinaciones; si aparecen junto con otros síntomas, como las ideas delirantes, se puede integrar el diagnóstico sindromático de un estado de psicosis, que deberá estudiarse a lo largo del tiempo para determinar la causa.
Los factores causales pueden ser predominantemente psicológicos, como en el caso del trastorno por estrés postraumático, o el trastorno por estrés complejo. En otros casos las causas pueden ser predominantemente biológicas, como el de la enfermedad por cuerpos de Lewy, en la encefalitis por anticuerpos contra el receptor NMDA de glutamato. En ocasiones, el estado de psicosis es crónico, o recurrente, lo cual permite el reconocimiento de patrones longitudinales reconocido por la psicopatología: por ejemplo, la esquizofrenia o el trastorno bipolar. En la mayoría de los casos suele haber una combinación desafortunada de factores biológicos, psicológicos y sociales que conducen a la aparición de la psicopatología.
EL CONCEPTO DE LO PATOLÓGICO se asocia comúnmente a la alteración objetiva de la función y estructura corporal, pero la dimensión del padecer es un aspecto relevante de lo patológico. El término padecer deriva de pathos, al igual que el término "patología". Desde un punto de vista etimológico, pathos (del griego antiguo, πάθος) se refiere a dolencia, sufrimiento, a ser afectado por un sentimiento. "El padecer es un sentimiento, una experiencia de falta de salud que es completamente personal. A menudo acompaña a la enfermedad, pero la enfermedad puede no declararse, como en las etapas tempranas de cáncer, tuberculosis o diabetes. A veces hay un padecer donde no se encuentra ninguna enfermedad".3 Es un rasgo central de la medicina muy relevante en el campo de la salud mental: muchos problemas psiquiátricos pueden concebirse como "padecimientos" sin que existan las condiciones más exigentes para diagnosticar una "enfermedad", por lo menos en el sentido de una enfermedad corporal verificable mediante pruebas diagnósticas.4 Esto se presenta no sólo en la psiquiatría, sino también en otras especialidades médicas (por ejemplo, en casos de migraña, fibromialgia, colon irritable o covid prolongado)
Los síntomas mentales se refieren a eventos atípicos, inusuales, generalmente involuntarios, que aparecen en la experiencia subjetiva del paciente y provocan incertidumbre y un intenso malestar
Para que un patrón clínico de alteraciones en la conducta, en el estado mental, y/o en el funcionamiento neuropsicológico sea considerado un problema de salud mental, existen varios requisitos de acuerdo con los consensos de expertos:5–7
1) El nivel de sufrimiento. Obviamente, existen muchas fuentes de sufrimiento más allá de lo patológico, incluidos problemas psicológicos como el duelo y problemas socioculturales como el sexismo o el racismo. Esto debe evaluarse en cada caso, ya que estas fuentes con frecuencia explican el problema de conducta o el síntoma, sin que haya necesariamente un trastorno psiquiátrico. Es decir, se requiere siempre un diagnóstico diferencial. En todo caso, en los trastornos de la salud mental hay una pérdida significativa de calidad de vida y del bienestar psicológico; esto llega a ser tan intenso que puede conducir al comportamiento suicida.
2) El nivel de deterioro o alteración funcional. En los trastornos de la salud mental hay cambios en el funcionamiento psicológico que conducen al deterioro del funcionamiento social, y en general, a alteraciones en la interacción de la persona con su entorno, de manera tal que se compromete la integridad del individuo y/o de quienes lo rodean. Por ejemplo, algunos pacientes con un primer episodio de psicosis pueden mostrar una reducción significativa en el funcionamiento cognitivo al inicio de su padecimiento, antes del uso de fármacos antipsicóticos. La evaluación del deterioro funcional (discapacidad) implica un juicio clínico cualitativo, contextual e interpersonal, lo cual requiere una formación especializada, así como una capacidad técnica para generar, analizar y para integrar las evidencias clínicas y paraclínicas. Este criterio vincula a los trastornos psiquiátricos con la discapacidad psicosocial.
3) Al tratarse de un problema de salud, el trastorno mental pone en riesgo la salud en términos generales, con consecuencias relevantes para la vida del organismo mediante alguno de los siguientes criterios: a) Un riesgo significativo de muerte prematura (por suicidio, o por conductas de alto riesgo que exponen al paciente a accidentes, infecciones, intoxicaciones, etcétera). b) Un riesgo significativo de padecer o desarrollar enfermedades físicas. Como una consecuencia de las alteraciones en el comportamiento, y en las funciones psicofisiológicas, hay una relación estrecha entre los trastornos psiquiátricos y las condiciones médicas generales.8 Por ejemplo, la pérdida de apetito y peso corporal en la depresión puede llevar a la desnutrición; el aumento de actividad en la manía puede llevar a la deshidratación y a lesiones físicas; la pérdida de sueño en los trastornos psiquiátricos aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular o demencia degenerativa. c) Daño celular en uno o más tejidos del cuerpo, o una alteración significativa de los procesos fisiológicos que son necesarios para garantizar el equilibrio homeostático del organismo, como puede verificarse mediante el examen clínico directo, o mediante pruebas de laboratorio, de fisiología clínica, de neuroimagen, o mediante otros recursos tecnológicos con validez diagnóstica. Este criterio no se encuentra presente en todos los trastornos psiquiátricos, pero puede verificarse en los trastornos mentales que tienen un sustrato neurológico definido, como el delirium, las psicosis autoinmunes, la epilepsia o la enfermedad de Alzheimer.
EN SÍNTESIS, LA SALUD MENTAL es una dimensión de análisis importante para las personas, las sociedades, y los sistemas de salud. Pero necesitamos una formulación coherente y rigurosa de la “salud” y de lo “mental.” En este artículo, traté de hacer una aproximación a esa formulación. Enfaticé las dimensiones objetivas y subjetivas de la actividad psicológica, así como la necesidad de un abordaje que tome en cuenta el contexto y la historia social en donde estamos inmersos, así como la actividad neurobiológica. En mi opinión, se pueden generar conceptos claros para la investigación y la atención de los trastornos de la salud mental, mientras que la definición general de la salud mental se refiere en algún sentido a una meta. Y esa meta puede ser útil para guiarnos en el diseño de actividades y servicios para la prevención de los padecimientos, los trastornos y las enfermedades. ¿Podemos concebir entonces, de manera realista, el derecho a la salud mental?
Referencias
1 Skinner, B., The Behavior of the Organisms, Appleton, Century, Crofts Inc., 1938.
2 Changeux, J.P., P. Ricoeur, What Makes Us Think? A Neuroscientist and a Philosopher Argue about Ethics, Human Nature, and the Brain, 2000.
3 Marinker, M., "Why make people patients?", JMedEthics, 1975; 1(2):81-84. doi:10.1136/jme.1.2.81
4 Kleinman, A., The Illness Narratives. Suffering, Healing, and the Human Condition, Basic Books, 1988.
5 Wakefield, J.C., "Mental disorders as genuine medical conditions", Handbook of the Philosophy of Medicine, 2017:65-82. doi:10.1007/978-94-017-8688-1_1
6 World Health Organization. International Classification of Disease, Revisión núm. 11 publicada en 2021. Consultada el 21 de diciembre de 2021, https://icd.who.int/en
7 Kendler, K.S., "The nature of psychiatric disorders", World Psychiatry, 2016;15(1):5-12. doi:10.1002/wps.20292
8 Prince, M., V. Patel, S. Saxena, et al. "No health without mental health", Lancet, 2007, 370(9590):859-877. doi:10.1016/S0140-6736(07)61238-0
