Una controversia ética relevante en la práctica clínica se refiere a la hospitalización involuntaria. Nuestra primera reacción, impulsada por las emociones morales y la apreciación general de la historia de la medicina, es el rechazo de esta medida. Sin embargo, un breve análisis nos permite observar que existen situaciones muy diversas que pueden modificar nuestros juicios en torno al problema: hay circunstancias particulares que requieren una evaluación específica. Planteo este tema a propósito del Proyecto de Decreto que reforma, adiciona y deroga diversas disposiciones de la Ley General de Salud, en Materia de Salud Mental y Adicciones, tal y como fue publicado por la Gaceta Parlamentaria el 31 de marzo del 2022. El Proyecto acierta al privilegiar la figura del consentimiento informado, “que constituye el núcleo del derecho a la salud, tanto desde la perspectiva de la libertad individual como de las salvaguardas para el disfrute del mayor estándar de salud”. Establece, correctamente, que todos los prestadores de salud están obligados a asegurar un consentimiento libre e informado, hoy indispensable, ya que en el pasado los médicos han incurrido (en demasiadas ocasiones) en actitudes paternalistas o autoritarias. “Una vez garantizada la comprensión de la información a través de los medios y apoyos necesarios, la población usuaria de los servicios de salud tiene el derecho de aceptarlos o rechazarlos”.
Por desgracia, la práctica médica implica situaciones en las cuales no se puede obtener en forma válida un consentimiento informado. Sin embargo, los familiares solicitan la atención en forma urgente. A veces una persona no es capaz de aceptar o rechazar un tratamiento, debido a una alteración significativa en el funcionamiento cognitivo o en el nivel de conciencia. Por ejemplo, si padece diabetes y desarrolla un estado de coma como consecuencia de una disfunción metabólica, es imposible que otorgue el consentimiento para un tratamiento médico que podría salvar su vida. El estado de coma implica una incapacidad para cualquier forma de interacción psicológica. De la misma manera, si una persona tiene una hemorragia cerebral que produce una alteración cognitiva grave, no sería capaz de comprender las explicaciones relacionadas con el procedimiento de neurocirugía que podría salvar su vida y mejorar su estado cognitivo. El problema se complica cuando el paciente está despierto y rechaza activamente la hospitalización, aunque los familiares la solicitan. Esto puede suceder en los campos de la psiquiatría y la neurología.
UNA SOLUCIÓN QUE PLANTEA EL PROYECTO para este tipo de problemas consiste en generar el documento conocido como voluntad anticipada, en el cual cada uno de nosotros puede expresar si desea que lo atiendan o no en tales circunstancias. Mediante este recurso, las personas con algunos padecimientos psiquiátricos recurrentes (como el trastorno bipolar) pueden elegir con anticipación (cuando se encuentran en un mejor estado de salud mental) si desean hospitalizarse o recibir formas específicas de tratamiento durante los episodios más severos de la enfermedad, que pueden reducir las capacidades de juicio transitoriamente. Sin embargo, lo más predecible, al menos en el mediano plazo, es que la mayor parte de las personas con una urgencia no hayan realizado el trámite de su voluntad anticipada, por lo cual hay que alentarlo socialmente: hay que volverlo parte de nuestra cultura.
El nuevo Proyecto en Materia de Salud Mental y Adicciones dice que si no existe ese documento y una persona bajo riesgo inminente no puede dar su consentimiento, “el prestador de servicios de salud procederá de inmediato para preservar la vida y salud del usuario, dejando constancia en el expediente clínico, otorgando informe justificado a los Comités de Ética y a la autoridad judicial competente”. A nuestro juicio, esto requiere el desarrollo de Comités de Ética profesionales, multidisciplinarios, con una adecuada representación, que vigilen en todo momento el respeto a los derechos humanos.
La práctica médica implica situaciones en las cuales no se puede obtener en forma válida un consentimiento informado
LA REGLAMENTACIÓN INSTITUCIONAL derivada del Proyecto y los Comités de Ética deberá contemplar, sin embargo, un problema difícil de la práctica psiquiátrica: la decisión de hospitalizar o no a una persona que no da su consentimiento informado y presenta comportamientos de alto riesgo para la integridad de terceras personas. Reconocer esta circunstancia no debe reforzar el estigma hacia las personas con problemas de salud mental que, en términos generales, no son más agresivas que las demás personas. En su inmensa mayoría, los fenómenos de violencia social que padecemos no son el resultado de patologías psiquiátricas, sino de acciones deliberadas del crimen organizado y de las condiciones estructurales de nuestra sociedad. Pero en algunos casos de personas con padecimientos neurológicos y psiquiátricos pueden ocurrir conductas de alto riesgo hacia los otros, y eso debe ser motivo de análisis a nivel ético y legal. No son acciones deliberadas cometidas por maldad, sino resultado de problemas de salud generalmente tratables.
Un ejemplo real (tomado de la práctica clínica) puede ser más elocuente, pero no lo pongo para generalizar, sino para decir: “esto existe”. Dos personas de la tercera edad llevan a su hijo al hospital; dicen que él dejó de tomar su medicamento algunos meses atrás. Hoy ha comenzado a decir que mataría a sus padres. El paciente afirma en la consulta que escucha voces que le ordenan hacerlo. De hecho, trae un cuchillo para cometer el asesinato. No acepta la hospitalización o alguna otra forma de tratamiento. Los padres suplican que sea hospitalizado, porque en ocasiones previas esos estados han derivado en agresiones físicas, pero el tratamiento farmacológico resolvió el problema. ¿Qué debe hacer el médico tratante? ¿Mandar al paciente a casa, porque no otorga el consentimiento informado? ¿Llamar a la policía? Debido al riesgo que significa mandar al paciente a casa en tales condiciones, y a las malas experiencias con agentes de la policía (que en ocasiones previas han maltratado a personas con diagnóstico psiquiátrico), el médico tratante decide hospitalizar al paciente, informa al Comité de Ética y al Ministerio Público, y conversa semanas después con el paciente, quien le agradece que haya tomado esa decisión, porque ya no escucha las voces y es capaz de pensar ahora con claridad: el tratamiento —dice— lo salvó de matar a sus padres.
A mi juicio, estas experiencias deben recibir la atención necesaria por los sistemas éticos y legales, sin que se conviertan en la justificación de actitudes paternalistas o autoritarias, ni se usen como fundamentos para reforzar las actitudes discriminatorias que, por desgracia, existen en nuestra sociedad hacia quienes padecen problemas de salud mental. También hay casos en los que la hospitalización ha sido una medida de control sin justificación clínica. El nuevo Proyecto en Materia de Salud Mental y Adicciones acierta al buscar por todos los medios garantizar la autonomía, la dignidad y los derechos de las personas que requieren atención clínica. Su implementación debe incluir el análisis realista de los problemas difíciles.
