Aunque la comunidad de Madrid ha monopolizado durante las últimas semanas las críticas de la oposición de izquierdas bajo la difusa acusación de que negó el acceso a los hospitales a los ancianos ingresados en residencias a lo largo de la pandemia de COVID-19, otras administraciones de diferente signo político tampoco parecen apostar por la derivación incondicional de los mayores a los centros sanitarios.
En un documento técnico titulado "Manejo en domicilio de pacientes al final de la vida que requieran sedación paliativa en el contexto de la pandemia por COVID-19", el Ministerio de Sanidad expone abiertamente que "un porcentaje de pacientes con COVID-19 sufre un deterioro importante de su estado de salud que va a llevar a muchos de ello a la muerte". El departamento que dirige Salvador Illa apunta que un número elevado de los 244 mil 109 casos confirmados a mediados de junio "son personas de edad avanzada en situación de fragilidad avanzada y comorbilidad, en los que es posible establece un mal pronóstico a corto plazo, lo que no les hace susceptibles de beneficiarse clínicamente ni de mejorar su pronóstico de vida a través de la atención en medio hospitalario, siendo, por tanto, candidatos a incluirse en un programa de cuidados paliativo a domicilio que asegure un adecuado control de síntomas".
El texto añade que "la sociedad, la ciencia, los profesionales sanitarios y, por supuesto, las administraciones y los poderes públicos han de dar respuesta a la necesidades de estos pacientes, incluida la atención en el domicilio, garantizando la dignidad a final de sus vidas. Somos plenamente conscientes, no obstante, de que la actual situación de pandemia no siempre va a permitir dar respuestas determinantes y definitivas". También apunta que la sedación paliativa va a ser en muchos casos la única estrategia eficaz para mitigar el sufrimiento de los pacientes con COVID-19 al final de su vida.
"El objetivo de la sedación paliativa no es adelantar la muerte, sino controlar síntomas físicos o psíquicos cuando éstos sólo pueden ser controlados con la disminución del nivel de conciencia". En este sentido, añade que "en pacientes con COVID-19 es probable que la clínica esté dominada por un patrón de insuficiencia respiratoria con disnea refractaria como síntoma principal. La sedación paliativa, cuando esté bien indicada, autorizada por el paciente (o por la familia, cuando éste no pueda) y bien realizada constituye una buena práctica médica y es ética y deontológicamente obligatoria. Se puede realizar en el propio domicilio del paciente con los mismos niveles de seguridad y eficacia que en el hospital".
¿Cuáles son los pacientes candidatos a ser incluidos en un programa de Cuidados Paliativos a Domicilio? Según Sanidad, los pacientes oncológicos en fase avanzada/terminal con sospecha o confirmación de Covid-19. Se trata de "enfermos con pronóstico limitado de días/semanas". También incluye a "pacientes no oncológicos en edad avanzada y/o terminal de su enfermedad y pronóstico de vida claramente limitado con sospecha o confirmación de Covid-19 que no han respondido a los tratamientos administrados o en los que se considera que esos tratamientos no van a a portar beneficio alguno".
"Mitigar el sufrimiento"
El Ministerio insiste en que "la sedación paliativa va a ser, en muchos de estos enfermos, la única estrategia eficaz para mitigar el sufrimiento ante la presencia de una disnea refractaria o de otros síntomas igualmente refractarios".
El documento recalca que es necesario que el paciente o representante, acepte la atención en su domicilio, que el paciente tenga un domicilio estable e identificado, que el paciente tenga un cuidador principal que asuma los cuidados en el domicilio, que se garantice una asistencia continua y de calidad y que se aseguren las condiciones de aislamiento en domicilio, cumpliendo las condiciones de salubridad adecuadas, identificando los factores de riesgo social y de salud para cumplir dichas condiciones.
"Los pacientes que no cumplan los criterios descritos anteriormente o no deseen ser atendidos en su domicilio en la etapa final de su vida deben tener garantizada la asistencia sanitaria en otros ámbitos asistenciales", subraya, sin citar abiertamente la derivación al hospital.
¿Están comprendidos en estos grupos los ancianos ingresados en residencias que están infectados por Covid-19, que se encuentran al final de su vida y que, por ejemplo, carecen de domicilio y/o de familiares?
El documento alude a la administración de sedación paliativa en estos supuestos, pero no cita la palabra residencias a lo largo de sus 24 páginas ni clarifica si éstas se pueden considerar como domicilios en algunas circunstancias.
¿Qué medicamentos recomienda para aplicar la sedación paliativa? Enumera algunos opioides como la morfina; benzodiazepinas como el midazolam; neurolépticos como la levomepromazina, y espasmolíticos para los estertores premortem. ¿Cuáles serían los síntomas más frecuentes en el final de las vidas? El documento enumera los refractarios que provocan sufrimiento extremo referidos al dolor, delirium, vómitos incoercibles y la disnea típica del COVID-19.
